FOU 2003.385
 
 

Resumé

En kvinde klagede over kommunens og det sociale nævns afslag på at give hjælp til tandbehandling.

Ombudsmanden kritiserede at de ledsagende begrundelser til myndighedernes afgørelser ikke opfyldte kravene i forvaltningslovens § 24, jf. § 22.

Ombudsmanden kritiserede endvidere sagens oplysningsgrundlag. Myndighederne havde lagt vægt på at det ikke var dokumenteret at kvindens lidelse var medfødt, uanset at dette fremgik af de speciallægeerklæringer som kvinden havde indhentet. Myndighederne havde ikke nærmere argumenteret for at de ikke kunne tilslutte sig disse speciallægeerklæringer.

Ombudsmanden udtalte generelt at hvis der er tvivl om holdbarheden af et væsentligt faktum, hører det med til sagsoplysningen at søge denne tvivl afklaret således at det ved en sædvanlig bevismæssig vurdering kan afgøres om den pågældende oplysning kan lægges til grund for afgørelsen. I overensstemmelse hermed havde myndighederne – eftersom de mente at der var tvivl om holdbarheden af de indhentede erklæringers oplysninger om at kvindens lidelse var medfødt – efter ombudsmandens opfattelse pligt til at undersøge de pågældende oplysninger.

Ombudsmanden henstillede til nævnet at genoptage sagen og (hvis myndighederne fortsat anså det for påkrævet) selv indhente speciallægeerklæring(er) til belysning af spørgsmålet om kvindens lidelse var medfødt.

(J.nr. 2001-2458-051).

 

Afslag på hjælp til tandbehandling
Begrundelse. Sagsoplysning

 

Det fremgår af sagen at A er i begyndelsen af trediverne, og at hun hele sit liv har lidt af bruxisme, dvs. tænderskæren. A har derfor igennem flere år lidt af kraftig hovedpine og muskelsmerter i hoved og nakke. I A’s henvendelse af 19. juli 2001 til mig oplyste hun at hun brugte én bidskinne om dagen og to bidskinner om natten, og at hendes tænder nu var så nedslidte at hendes eneste udvej var at få sat kroner på tænderne. A oplyste videre at hun de seneste tre år havde gået til behandling på X Tandlægehøjskole.

Den 14. januar 2000 udtalte D, X Tandlægehøjskole, sig om A’s hidtidige behandlingsforløb:

”Ovennævnte pt. har siden 5.5.1998 været i bidfunktionsbehandling pga kraftig hovedpine igennem flere år og et meget voldsomt slid af tandsættet.

Pt. er behandlet med 2 bidskinner. Den ene er til aflastning af led og muskulatur til natbrug, og den anden er formet som en skinne der har den højde, pt.’s tænder bør have, for at pt. kan være fri af sin hovedpine.

Da pt. nu er symptomfri, bør der foretages en genopbygning af pt.’s tandsæt, hvilket er nødvendigt , for at pt. kan holdes symptomfri.

Pt. henvises til egen tandlæge, da (X) Tandlægehøjskole af undervisningsmæssige grunde ikke kan foretage en så stor behandling.”

 

Den 3. februar 2000 søgte A’s tandlæge, B, på A’s vegne Ålborg Kommune om støtte til tandbehandling. B anførte bl.a. følgende:

Som det vil fremgå, har (A) på kort tid slidt sine tænder så meget, at behandling er nødvendig.

Da hun derudover har været plaget af kraftige smerter og hovedpiner, som nu er minimeret ved hjælp af bidfunktionsbehandling på (X) Tandlægehøjskole, er det tid at udføre en rekonstruktion for at stabilisere og normalisere tilstanden.

Da (X) Tandlægehøjskole af undervisningsmæssige grunde ikke magter opgaven, har man henvist til egen tandlæge for behandling.

Da (A)’s problem uden mindste tvivl skyldes unormal vækst af kæberne, som har medført en disharmoni i kæbernes indbyrdes forhold, og da (A)’s økonomi ikke er tilstrækkelig til denne omfattende behandling, søges om bistand i.h.t. bistandslovens § 97.

Behandlingen vil bestå i en opbygning af tænderne, med kroner, til den bidhøjde som er fastlagt gennem behandlingen på (X) Tandlægehøjskole som den optimale for (A).

DVS: ( ).

I ALT: 28 enheder à ca. 4800,-”

Den 23. februar 2000 afslog Ålborg Kommune A’s ansøgning. Kommunen anførte således:

”I anledning af Deres ansøgning om hjælp til tandbehandling skal vi herved meddele, at det ansøgte ikke kan bevilges efter servicelovens § 97, idet behandlingen ikke kommer under de behandlinger som er omtalt i SL § 97, bekendtgørelse nr. 123 af 19.02.98 § 11.

Sagen er sendt til vurdering efter aktivlovens § 82 i erhvervsgruppen.

 

Ålborg Kommune indhentede en erklæring fra kommunens tandlægekonsulent der den 20. marts 2000 bl.a. udtalte følgende:

”Jeg har undersøgt (A) den 6/3 2000.

Der er søgt tilskud til en omfattende tandbehandling på kr. 135000,- fra tandlæge (B).

Det er ikke muligt at yde tilskud til behandlingen over Servicelovens § 97. Slid, selvom det har været kraftigt, falder ikke ind under loven.

Der kan ikke ydes tilskud efter Sygesikringens § 13. Kommunerne kan selv bestemme, om § 13 kan bruges. Aalborg Kommune har valgt, at § 13 kan bruges ved to specifikke behandlingsbehov, men ikke til behandlinger pga. slid.

(A)’s voldsomme hovedpine er væk nu. Hun er nødt til at gå med bidskinne konstant dvs. også om dagen for at undgå hovedpine. Den eneste mulighed for at afhjælpe hovedpinesymptomer uden brug af bidskinner vil være den foreslåede behandling.

Jeg har skønnet, at behandlingen er nødvendig.

Jeg kan anbefale , at der ydes tilskud til behandlingen i henhold til Aktivloven.

Prisen må accepteres.”

 

Den 14. april 2000 afgav tandlæge D følgende udtalelse til ”rette vedkommende”:

”Konklusion efter undersøgelse 5.5.98:

Pt.’s vækst af kæben er således, at underkæben har været tvunget lidt bagud og derfor søger fremad og giver et kraftigt slid af fortænder.

Desuden er pt. kraftig tænderskærende, hvilket er medfødt.”

Den 17. april 2000 klagede A til Det Sociale Nævn for Nordjyllands Amt over kommunens afslag. A gjorde herved gældende at hendes lidelse var medfødt, og at skaden var forværret ved ”forkert” vækst i underkæben. A henviste herved til D’s udtalelse af 14. april 2000.

Den 26. maj 2000 afslog Ålborg Kommune at yde støtte til A efter aktivlovens § 82. Denne afgørelse påklagede A til Det Sociale Nævn for Nordjyllands Amt den 22. juni 2000.

Den 22. juni 2000 skrev A’s læge, C, bl.a. følgende til det sociale nævn:

”Pt. har lidt af bruxisme, en tilstand der har varet hele livet. Blev opdaget for år tilbage, da hun var ung pige, skolesøgende. Blev behandlet af skoletandlægen med bideskinner med nogen effekt, men sliddet fortsætter og skyldes en medfødt ændring af hendes kæber.

Adskillige tandlæger har kigget på hende, hendes skoletandlæge, som er meget interesseret i dette problem, egen tandlæge i byen og ( )-afdelingen på (X) Tandlægehøjskole og alle er de enige om, at hun har en medfødt fejl i kæben.

Odontologerne kan ikke nærmere gøre rede for, hvad bruxisme egentlig er.

Pt. burde kunne få hjælp efter Bistandslovens paragraf 97, men forvaltningen har peget på, at det skyldes slid, og det er selvfølgelig korrekt, men det skyldes abnormt slid, som igen skyldes en fejl i hendes kæber, en fejl der er medfødt.

Den af (X) Tandlægehøjskole og egen tandlæges planlagte behandling, der kan afhjælpe dette problem, er en ændring af ledfunktionshøjden.

Personligt mener jeg ikke, at man kan trække veksler på fremtiden ved at pege på en mulig indtægt, når ægtefællen har afsluttet sin eksamen, men må tage højde for pt’s nuværende situation.”

 

Den 4. august 2000 traf det sociale nævn afgørelse i sagen. Nævnet anførte bl.a.:

”Nævnet har stadfæstet Kommunens afgørelse i henhold til servicelovens § 97 men ændret afgørelsen i henhold til aktivlovens § 82.

Det betyder, at De ikke får hjælp til tandbehandling efter servicelovens § 97, stk. 1.

Nævnet har lagt vægt på, at det ikke er godtgjort, at årsagen til det store slid på Deres tænder skyldes en medfødt anomali, der påvirker tyggeorganet.

Nævnet fandt derimod, at De er berettiget til hjælp efter aktivlovens § 82 til halvdelen af nettoudgiften ved tandbehandlingen.

Ved denne afgørelse har nævnet lagt vægt på udgiftens størrelse set i forhold til Deres formue og Deres indtægter.”

 

I grundlaget for nævnets afgørelse var bl.a. gengivet de ovenfor omtalte tandlægelige og lægelige udtalelser i sagen samt økonomiske oplysninger til brug for vurderingen efter § 82 i lov om aktiv socialpolitik. Af afgørelsen fremgik endvidere bl.a.:

”Nævnets afgørelse og begrundelse for afgørelsen:

Nævnet fandt det ikke godtgjort, at nedslidningen af Deres tandsæt skyldes en medfødt anomali, der påvirker tyggeorganet.

Nævnet har herved lagt vægt på de tandlægelige oplysninger i sagen, og herunder navnlig, at der ikke er sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem en dokumenteret kæbelidelse og Deres bruxisme.

De er derfor ikke berettiget til hjælp til tandbehandling efter servicelovens § 97, jfr. socialministeriets bekendtgørelse § 11, stk. 1, nr. 3.”

 

Den 9. august 2000 klagede A ved sin læge, C, til Den Sociale Ankestyrelse. C skrev således:

”Pt. har fået afslag fra Nordjyllands Statsamt, Det Sociale Nævn, idet pt. har klaget over Aalborg Kommunes afslag på hjælp til tandbehandling.

Begge instanser hævder fortsat, at pt. ikke har nogen medfødt anomali, men det er mere en fortolkning end det er en vurdering af, hvad en eventuel anomali er.

Der findes forskellige inddelinger, og når jeg selv skal prøve at inddele, kan alt simplificeres til 5 grupper:

Medfødte

Traumatiske

Betændelser

Tumores

Degenerativ

Pt’s problem blev opdaget allerede i barnealderen og intenst behandlet hos skoletandplejen. Der var ikke skygge af mistanke vedrørende grupperne 2, 3, 4 og 5, og der er ingen tvivl om, at pt. har en eller anden medfødt skavank, som man blot ikke kan sætte navn på, fordi man ganske enkelt ikke i dag indenfor hverken lægevidenskab eller tandlægevidenskab ved, hvad bruxisme, tænderskæren, er.

Det er umuligt at komme det nærmere, end at pt har en medfødt defekt i sit tyggeapparat, der har givet hende en kraftig forringelse af tænderne på et abnormt tidligt tidspunkt af hendes liv.

Det er mig ubegribeligt, at dette nævn kan have kompetence til at afgøre om noget er medfødt eller ej. Det er ærlig talt temmelig indgribende og en principiel diskussion værd.”

Den 29. august 2000 fremsendte A yderligere oplysninger til Ankestyrelsen i form af en skrivelse fra en tandklinik hvoraf det fremgik at hun fra 1979 til 1987 havde fået udleveret 8 bidskinner.

 

Ankestyrelsen afviste den 1. september 2000 at realitetsbehandle A’s sag. Ankestyrelsen anførte i den forbindelse bl.a.:

”Efter loven kan Ankestyrelsen kun behandle sagen, hvis den har principiel eller generel betydning.

Ankestyrelsen finder ikke, at sagen har principiel eller generel betydning.

Begrundelsen herfor er, at afgørelsen beror på en konkret tandlægelig vurdering af om Deres behov for tandbehandling er omfattet af bestemmelsen i servicelovens § 97 sammenholdt med § 11, stk. 1, nr. 3, i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 123 af 19. februar 1998 om ydelse af hjælpemidler og forbrugsgoder.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 11, stk. 1, nr. 3, at hjælp til tandprotese ydes i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller kosmetisk vansirende følger af medfødte anomalier, der påvirker tyggeorganet.

Som fortolkningsbidrag til bestemmelsen kan henvises til appendix om enkelte hjælpemidler i Socialministeriets vejledning af 5. marts 1998, afsnit 8, om tandproteser. Det fremgår heraf, at bestemmelsens område er meget snævert. Medfødte anomalier omfatter således medfødte invaliderende lidelser i form af eksempelvis udeblevet anlæg af blivende tænder og visse arveligt betingede tandlidelser, der har medført manglende eller anormal dannelse af emalje eller tandben.

Nævnets afgørelse strider ikke på det foreliggende grundlag imod Ankestyrelsens praksis. Den skønnes heller ikke at have generel betydning for retsanvendelsen på området.”

 

Ankestyrelsen redegjorde herefter for grundlaget for beslutningen.

Den 19. juli 2001 klagede A til mig over myndighedernes afslag på støtte efter servicelovens § 97, jf. hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11, stk. 1, nr. 3. Efter A’s opfattelse forelå der gode begrundelser for at hendes lidelse var medfødt. A henviste herved til de tandlægelige udtalelser i sagen. A anførte bl.a. at tandlæge D var ”dybt chokeret” over denne sag, og at A ikke kunne forstå at myndighederne kunne tilsidesætte en udtalelse fra en af landets højeste autoriteter på dette område.

Den 4. september 2001 bad jeg myndighederne om en udtalelse i sagen og om udlån af sagens akter. I mit brev bad jeg bl.a. myndighederne om at udtale sig nærmere om forståelsen af begrebet ”medfødte anomalier” sammenholdt med de tandlægelige oplysninger om A’s tandproblemer og om forståelsen af begrebet ”tandproteser”, jf. § 11, stk. 1, i hjælpemiddelbekendtgørelsen.

I Ålborg Kommunes udtalelse af 22. oktober 2001 til mig skrev kommunen således:

”Ved ’medfødte anomalier’ i § 11 i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 123 af 19. februar 1998 om ydelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efter servicelovens § 97 og 98 (Hjælpemiddelbekendtgørelsen) forstår Aalborg Kommune en tilstand i tænder og/ eller deres ophængsapparat, som afviger fra det sædvanlige (abnormitet), og som nævnt har været til stede ved fødslen.

I bilag 1, afsnit 8 i Socialministeriets vejledning nr. 52 af 5. marts 1998 om støtte til hjælpemidler, biler, boligindretning m.v. (Hjælpemiddelvejledningen) nævner Socialministeriet som eksempler på medfødte anomalier:

udeblevet anlæg af blivende tænder (aplasier). Lidelsen kan vise sig allerede i børneårene, men kan være ubehandlet til voksenalderen. Vurderingen af de manglende tandanlægs betydning vil afhænge af antal og placering af de manglende tænder,

visse arveligt betingede tandlidelser, der har medført manglende eller anormal dannelse af emalje eller tandben (amelogenesis imperfecta eller dentinogenesis imperfecta). Her sker en hurtig nedbrydning af tænderne i en ung alder, og behandling gives oftest i form af tandprotese.’

I disse særlige tilfælde som nævnt ovenfor, kan der efter § 97 ydes hjælp til protesebehandling til afhjælpning af følgerne af pludselige eller direkte skadepåvirkninger på tyggeorganet samt følgerne af medfødte, invaliderende tandlidelser [min fremhævelse] herunder udeblevne anlæg af blivende tænder, og hjælp ydes kun, hvis der er tale om funktionelt eller kosmetisk vansirende følger.

Der er ikke med eksemplerne givet en udtømmende opremsning af de af § 97 omfattede lidelser, men det angiver karakteren og sværhedsgraden af lidelser, der kan ydes støtte til.

I Hjælpemiddelvejledningen angiver Socialministeriet om anvendelsesområdet for Hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11:

’Kun hvor hjælp ikke ydes efter disse bestemmelser, kan bek. § 11 overvejes. Bestemmelsens område er meget snævert.’

Yderligere fortolkningsbidrag: SM 0-15- 99, SM 0-105-98, SM 0-104-98 og SM 0-35-91.

– Afdelingstandlæge (D), ( ) Institut på (X) Tandlægehøjskole anfører i udtalelse af 14.01.2000 som baggrund for behandlingsbehovet, at (A) har ’været i bidefunktionsbehandling pga kraftig hovedpine igennem flere år og et meget voldsomt slid af tandsættet.’

Dette slid begrunder (D) i skrivelse af 14.04.2000 således: ’Pt.’s vækst af kæben er således, at underkæben har været tvunget lidt bagud og derfor søger fremad og giver kraftigt slid af fortænder.

Desuden er pt. kraftig tænderskærende, hvilket er medfødt.’

– Tandlæge (B) skriver i sit behandlingsforslag af 03.02.2000 ’Da (A)’s problem uden mindste tvivl skyldes unormal vækst af kæberne, som har medført en disharmoni i kæbernes indbyrdes forhold ’

– Læge (C) skriver til støtte for ydelse af hjælp efter § 97 i udtalelse af 22.06.2000 ’alle er enige om, at hun har en medfødt fejl i kæben.’ Dette dog uden en diagnose eller nogen form for lægelig dokumentation.

– Tandklinikken, ( ) refererer i skrivelse af 21.08.2000 fra pt.’s journal:

’21.02.77: unormal underkæbeaktivitet – skyder hele tiden underkæben fremad

5.10.79: for at forhindre frembid (vanemæssigt, generende) og tænderskæren: ’

Der er ikke i de tandlægelige oplysninger holdepunkter for, at (A) lider af en medfødt abnormitet i tænder eller deres ophængsapparat.

Derimod fremgår det af alle tandlægeoplysningerne, at (A)’s problemer har sammenhæng med bevægemønsteret i kæben med deraf følgende kraftigt slid af normale tænder.

På denne baggrund er der efter Aalborg Kommunes opfattelse ikke tale om en tilstand af en sådan art, at den kan betegnes som en medfødt, invaliderende tandlidelse, der påvirker tyggeorganet.

 

Vedr. ’tandproteser’

Aalborg Kommune forstår ’tandproteser’ i Hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11 således, som det er defineret i Hjælpemiddelvejledningen:

’Ved en tandprotese forstås en erstatning for en eller flere manglende eller beskadigede tænder og skader opstået på tandproteser. En tandprotese kan være fastsiddende (krone eller bro) eller aftagelig (delprotese eller helprotese).

’”

Af det sociale nævns udtalelse af 15. november 2001 til mig fremgik bl.a. følgende:

”Nævnet kan henholde sig til Aalborg Kommunes udtalelse for så vidt angår forståelsen af begreberne ’medfødte anomalier’ og ’tandproteser’.

Det er dog ikke ganske klart, hvad kommunen forstår ved ’tændernes ophængsapparat’. Efter nævnets opfattelse vil en medfødt kæbelidelse, der påvirker tyggeorganet, også efter en konkret vurdering kunne være omfattet af bestemmelsen i hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11, stk. 1, nr. 3. Derimod vil en tendens til ’tænderskæring’ efter nævnets opfattelse ikke i sig selv kunne medføre ret til hjælp efter bestemmelsen.

For så vidt angår den konkrete vurdering af, om (A)’s lidelse er omfattet, er det fortsat nævnets opfattelse, at dette ikke kan anses for godtgjort. Det anføres ganske vist fra de medvirkende eksperters side, at der er en årsagssammenhæng mellem (A)’s tendens til tænderskæring og den unormale vækst af kæben. Der foreligger imidlertid ingen dokumentation for årsagen til den unormale vækst af kæben, og der er således ej heller nogen dokumentation for, at der er tale om en medfødt lidelse.

Nævnet har således allerede af denne grund fundet, at tilfældet ikke kunne anses som omfattet af bestemmelserne. Nævnet har derfor ikke fundet anledning til at gå nærmere i spørgsmålet om, hvorvidt der herefter kunne antages at være den fornødne og umiddelbare årsagssammenhæng mellem kæbelidelsen og behovet for tandprotese, jfr. princippet i SM 0-14-98. Nævnet betragter dog også dette som tvivlsomt, da behandlingsbehovet ikke umiddelbart skyldes kæbelidelsen, men derimod den deraf følgende tendens til tænderskæring.”

 

Ankestyrelsen redegjorde i sin udtalelse af 25. januar 2002 til mig for retsgrundlaget på området, og Ankestyrelsen anførte herefter bl.a.:

”Ankestyrelsen har behandlet flere sager om hjælp til tandbehandling efter servicelovens § 97, jf. hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11.

Der kan i den forbindelse bl.a. henvises til SM 0-23-94, SM 0-24-94 og SM 0-105-98, hvor Ankestyrelsen fandt at ansøgerne var berettiget til hjælp til tandbehandling på grund af manglende tandanlæg.

Der henvises endvidere til SM 0-48-91, hvorefter der ikke kunne ydes hjælp til tandprotese, idet behovet for behandling var opstået på grund af paradentose og SM 0-15-99, hvorefter der efter en konkret vurdering kunne ydes hjælp til tandbehandling i et tilfælde, hvor ansøger havde fået konstateret en tandlidelse i form af rodafkortninger (multiple rodresortioner), idet lidelsen var af en sådan art og sværhedsgrad, at den kunne sidestilles med medfødte anomalier, der påvirker tyggeorganet. Ankestyrelsen lagde ved afgørelsen vægt på, at de eksempler på medfødte anomalier, der var nævnt i den dagældende Socialstyrelses vejledning, ikke kunne anses for udtømmende.

I den konkrete sag er det oplyst, at (A) på grund af tandslid har søgt om at få dækket tandlægeudgifterne til opbygning af sine tænder med kroner.

Det fremgår i forlængelse heraf bl.a. af udtalelse af 14. april 2000 fra afdelingstandlæge (D), Tandlægehøjskolen, at ansøgers vækst af kæben er således, at underkæben har været tvunget lidt bagud og derfor søger fremad og givet kraftigt slid af fortænder. Ansøger er desuden kraftigt tænderskærende, hvilket er medfødt.

Der foreligger i sagen flere udtalelser fra såvel ansøgers egen tandlæge (B) og ovennævnte afdelingstandlæge (D) samt ansøgers egen læge (C).

Det fremgår endvidere, at sagen har været forelagt for Ålborg Kommunes tandlægekonsulent, som ikke vurderer, at den ansøgte behandling kan dækkes efter servicelovens § 97, idet der er tale om slid.

Ankestyrelsen har herefter [ikke] fundet grundlag for at antage sagen til principiel og/eller generel behandling.

Ankestyrelsen har ved vurderingen heraf lagt vægt på, at vurderingen af, hvorvidt det ansøgte behandlingsbehov skyldes en medfødt anomali eller en lidelse der kan sidestilles hermed beror på en konkret skønsmæssig tandlægelig vurdering.

Ankestyrelsen kan således henholde sig til det anførte i Ankestyrelsens afgørelse af 1. september 2001.”

 

Den 8. februar 2002 sendte jeg myndighedernes udtalelser til A. I en udtalelse af 22. februar 2002 skrev A bl.a. at man kunne undres over at en rodafkortning (SM 0-15-99) kunne sidestilles med en ”medfødt anomali der påvirker tyggeorganet” når en kroneafkortning ikke kunne. Den manglende dokumentation for årsagen til den unormale vækst af A’s kæbe sandsynliggjorde efter A’s opfattelse at der var tale om en medfødt lidelse. A mente endvidere at nævnets opfattelse af at det måtte betragtes som tvivlsomt om der kunne antages at være den fornødne og umiddelbare årsagssammenhæng mellem A’s kæbelidelse og behovet for tandprotese, stred imod hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11, stk. 1, der netop henviste til ”funktionelt eller kosmetisk vansirende følger af anomali”.

Den 6. marts 2002 bad jeg myndighederne om en supplerende udtalelse i sagen. Jeg bad bl.a. Den Sociale Ankestyrelse oplyse hvad baggrunden var for at Ankestyrelsen ved afgørelsen af 1. september 2001 ikke havde vurderet sagen efter aktivlovens § 82.

Af Ålborg Kommunes supplerende udtalelse af 25. marts 2002 til mig fremgik følgende:

”Aalborg Kommune er enig med (A) og Det Sociale Nævn i, at ophængsapparatet omfatter kæberne, og at en medfødt kæbelidelse, der påvirker tyggeorganet, følgelig efter en konkret vurdering kan være omfattet af Hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11. Dette har også under sagens hidtidige behandling indgået i kommunens vurderinger. Det beklages, at det tilsyneladende ikke har fremgået tydeligt nok. (A)’s skrivelse af 22.02.2002 tilfører således ikke sagen nye oplysninger, der giver Aalborg Kommune anledning til at ændre sin afgørelse.

Af tandlægejournaloptegnelserne fra børneårene fremgår det, at (A) havde et vanemæssigt, generende frembid og var stærkt tænderskærende. Der er ingen notater om konstaterede eller mulige fejl i kæben.

Tandlægehøjskolen noterer heller ikke noget om fejl i kæben, men konstaterer fejlagtig vækst i kæben og medfødt tendens til kraftig tænderskæren.

Læge (C) skriver den 09.08.2000 til Det Sociale Nævn, at ’pt. har en eller anden medfødt skavank, som man blot ikke kan sætte navn på’.

Aalborg Kommune kan ikke ved de fremkomne tandlægelige og lægelige sagsakter og udtalelser anse det for godtgjort, at (A)’s behov for protesebehandling skyldes en medfødt anomali, jf. Hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11, og der er således ikke hjemmel for, at Aalborg Kommune kan afholde hendes udgifter til den nødvendige tandbehandling over Lov om social service § 97.

 

I det sociale nævns udtalelse af 19. april 2002 anførte nævnet således:

” vi ikke er enig i, at manglende dokumentation for årsagen til den unormale vækst af kæben skulle sandsynliggøre, at der er tale om en medfødt anomali. Det forhold, at årsagen er ukendt kan efter Nævnets opfattelse ikke føre til den slutning, at lidelsen så må være medfødt.

Med hensyn til bemærkningen om, at behandlingsbehovet ikke umiddelbart skyldes kæbelidelsen, men tænderskæren, skal Nævnet henvise til, at Den Sociale Ankestyrelse eksempelvis i SM 0-14-98 har brugt som begrundelse, at der ikke var en umiddelbar årsagssammenhæng mellem behandlingen og skaden. Heraf følger efter Nævnets opfattelse, at afledte virkninger efter Ankestyrelsens praksis ikke var omfattet af anvendelsesområdet for dagældende hjælpemiddelbekendtgørelses § 11.”

Ankestyrelsen skrev i sin supplerende udtalelse af 8. maj 2002 at Ankestyrelsen på baggrund af læge C’s klage af 9. august 2000 havde vurderet at klagen alene vedrørte spørgsmålet om hjælp efter servicelovens § 97 og således ikke det sociale nævns afgørelse om støtte efter aktivlovens § 82. Ankestyrelsen henviste endvidere til A’s supplerende brev til Ankestyrelsen af 29. august 2001 som alene omtalte det sociale nævns afgørelse vedrørende hjælp til tandbehandling efter servicelovens § 97.

Den 15. maj 2002 sendte jeg myndighedernes supplerende udtalelser til A med henblik på A’s eventuelle bemærkninger.

 

Ombudsmandens udtalelse

”1. Genstanden for min undersøgelse

[Min] endelige undersøgelse af sagen [vedrører] alene spørgsmålet om støtte til tandbehandling efter (de dagældende bestemmelser i) servicelovens § 97, jf. hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11, stk. 1, nr. 3, og således ikke det sociale nævns afgørelse om støtte efter § 82 i lov om aktiv socialpolitik.

 

2. Regelgrundlag

Ålborg Kommunes og det sociale nævns afgørelser blev truffet i medfør af de nu dagældende bestemmelser i servicelovens § 97 (lov nr. 454 af 10. juni 1997 med senere ændringer, nu lovbekendtgørelse nr. 755 af 9. september 2002 med senere ændringer), jf. § 11, stk. 1, nr. 3, i bekendtgørelse nr. 123 af 19. februar 1998 om ydelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efter servicelovens §§ 97 og 98 (hjælpemiddelbekendtgørelsen). Servicelovens § 97 havde følgende ordlyd:

’§ 97. Kommunen yder støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når hjælpemidlet,

i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne,

i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet eller

er nødvendigt for, at den pågældende kan udøve et erhverv.

 

Stk. 4. For særligt personlige hjælpemidler kan ansøgeren, såfremt den pågældende ønsker at benytte en anden leverandør end den af kommunen eller amtskommunen valgte, vælge selv at indkøbe hjælpemidlet og få udgifterne hertil refunderet, dog højst med et beløb svarende til den pris, kommunen eller amtskommunen kunne have erhvervet hjælpemidlet til hos sin leverandør ( ). Ved særligt personlige hjælpemidler forstås ( ) tandproteser ( ).

Stk. 5. Socialministeren kan fastsætte regler om

afgrænsningen af de hjælpemidler, hvortil der kan ydes støtte, og adgangen til genanskaffelse

 

hvorvidt der skal gælde særlige betingelser for støtte til visse hjælpemidler

Servicelovens § 97 afløste bistandslovens § 58. For at præcisere at det var funktionsevnekriteriet der blev anvendt ved bevilling af hjælpemidler, blev dette kriterium formuleret direkte i loven og ikke som hidtil alene i en bekendtgørelse, jf. bemærkningerne til servicelovens § 97 (Folketingstidende 1996-97, Tillæg A, Bind VI, s. 4992). Af bemærkningerne fremgår videre at der således ikke var tilsigtet nogen ændring i den personkreds der kunne modtage støtte til hjælpemidler, ligesom der heller ikke var tilsigtet ændringer i de på dette tidspunkt gældende tildelingskriterier.

Under overskriften ’Særlige bestemmelser om støtte til visse hjælpemidler’ fastsatte den dagældende hjælpemiddelbekendtgørelse i § 11 betingelserne for støtte til tandproteser. Bestemmelsen lød således:

’§ 11. Tandproteser i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller kosmetisk vansirende følger af:

ulykkesbetingede skader på tyggeorganet (tænder, mund, kæber samt omgivende væv),

nødvendig lægelig eller tandlægelig behandling, som medfører skader på tyggeorganet eller

medfødte anomalier, der påvirker tyggeorganet.’

Relevante uddrag af Socialministeriets vejledning nr. 52 af 5. marts 1998 om støtte til hjælpemidler, biler, boligindretning m.v. og tilhørende appendiks 8 om tandproteser er gengivet ovenfor i Ålborg Kommunes udtalelse af 22. oktober 2001.

Ved lov nr. 1315 af 20. december 2000 om ændring af lov om tandpleje m.v. udgik ’tandproteser’ i servicelovens § 97, stk. 4, således at støtte til tandproteser herefter ydes efter lov om tandpleje. Loven trådte i kraft den 1. april 2001, dog med en overgangsperiode på 5 år.

 

3. Myndighedernes afgørelser

Ålborg Kommunes og det sociale nævns afgørelser om at De ikke var berettiget til støtte til tandprotese, byggede på tandlægefaglige vurderinger.

Som ombudsmand kan jeg kun i begrænset omfang tage stilling til afgørelser der helt eller delvis bygger på særlig fagkyndig viden. På grund af min manglende tandlægefaglige viden kan jeg således ikke foretage en selvstændig vurdering af de tandlægefaglige udtalelser i sagen. Jeg har ikke som domstolene mulighed for i forbindelse med en egentlig bevisførelse med vidneafhøring af de fagkyndige at foretage en nærmere selvstændig vurdering af de faglige erklæringers bevismæssige betydning for vurderingen af om De opfyldte betingelserne for støtte.

Jeg har derfor koncentreret min undersøgelse af myndighedernes afgørelser til at omfatte myndighedernes begrundelser for afgørelserne og myndighedernes sagsoplysning.

 

a. Begrundelse

En begrundelse skal fremtræde som en forklaring på hvorfor afgørelsen har fået det pågældende indhold, jf. John Vogter, Forvaltningsloven med kommentarer (1999), s. 420. Begrundelsen skal ledsage afgørelsen, jf. forvaltningslovens § 22.

Forvaltningslovens § 24, stk. 1 og 2, omtaler tre elementer der skal indgå i begrundelsens indhold. En begrundelse skal således for det første henvise til de retsregler som afgørelsen er truffet efter. I det omfang afgørelsen beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn der har været bestemmende for skønsudøvelsen. Endelig skal begrundelsen om fornødent indeholde en kort redegørelse vedrørende sagens faktum som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.

Afgørelsen af om De var berettiget til hjælp til tandlægebehandling efter servicelovens § 97, jf. hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11, stk. 1, nr. 3, byggede som nævnt på en tandlægefaglig vurdering. For at opfylde begrundelseskravet i forvaltningslovens § 24 skulle myndighederne derfor bl.a. angive de hovedhensyn myndighederne havde lagt til grund ved deres vurdering, og som var bestemmende for deres afgørelser.

 

Ålborg Kommunes afgørelse af 23. februar 2000

Ålborg Kommune anførte i sin afgørelse af 23. februar 2000 at ’det ansøgte [kan] ikke ( ) bevilges efter servicelovens § 97, idet behandlingen ikke kommer under de behandlinger som er omtalt i SL § 97, bekendtgørelse nr. 123 af 19.02.98 § 11’.

Kommunens afgørelse indeholdt således ikke en opregning af de hovedhensyn kommunen havde lagt til grund, og som var bestemmende for kommunens afslag, ligesom afgørelsen ikke angav hvilke faktiske omstændigheder der var tillagt væsentlig betydning for afgørelsen. Ålborg Kommune gav Dem således ikke en fyldestgørende begrundelse i henhold til forvaltningslovens § 24, stk. 1 og 2, og det anser jeg for kritisabelt.

Jeg har gjort Ålborg Kommune bekendt med min opfattelse.

 

Ålborg Kommunes begrundelse for sin afgørelse af 23. februar 2000 fremgik således først af kommunens udtalelse til mig af 22. oktober 2001.

 

Det Sociale Nævn for Nordjyllands Amts afgørelse af 4. august 2000

Af det sociale nævns afgørelse af 4. august 2000 fremgik under afsnittet ’nævnets afgørelse og begrundelse’ at nævnet ikke fandt det godtgjort at nedslidningen af Deres tandsæt skyldtes en medfødt anomali der påvirkede tyggeorganet. Nævnet lagde herved vægt på ’de tandlægelige oplysninger i sagen, og herunder navnlig, at der ikke er sandsynliggjort en årsagssammenhæng mellem en dokumenteret kæbelidelse og Deres bruxisme’.

Formuleringen af nævnets begrundelse efterlader efter min opfattelse indtryk af at det først og fremmest var den manglende sandsynliggørelse af en årsagssammenhæng mellem en dokumenteret kæbelidelse og Deres bruxisme der var afgørende for nævnets afgørelse.

I det sociale nævns udtalelse af 15. november 2001 til mig anførte nævnet imidlertid bl.a. følgende:

’For så vidt angår den konkrete vurdering af, om (A)’s lidelse er omfattet, er det fortsat nævnets opfattelse, at dette ikke kan anses for godtgjort. Det anføres ganske vist fra de medvirkende eksperters side, at der er en årsagssammenhæng mellem (A)’s tendens til tænderskæring og den unormale vækst af kæben. Der foreligger imidlertid ingen dokumentation for årsagen til den unormale vækst af kæben, og der er således ej heller nogen dokumentation for, at der er tale om en medfødt lidelse.

Nævnet har således allerede af denne grund fundet, at tilfældet ikke kunne anses som omfattet af bestemmelserne. Nævnet har derfor ikke fundet anledning til at gå nærmere i spørgsmålet om, hvorvidt der herefter kunne antages at være den fornødne og umiddelbare årsagssammenhæng mellem kæbelidelsen og behovet for tandprotese, jfr. princippet i SM 0- 14-98. Nævnet betragter dog også dette som tvivlsomt, da behandlingsbehovet ikke umiddelbart skyldes kæbelidelsen, men derimod den følgende tendens til tænderskæring.’

Jeg må på baggrund af det sociale nævns udtalelse lægge til grund at det nævnet har anført heri, var afgørende for afgørelsen af 4. august 2000. Det sociale nævns afgørelse var således – i lighed med Ålborg Kommunes afgørelse, jf. kommunens udtalelser til mig af 22. oktober 2001 og 23. marts 2002 – først og fremmest begrundet i at der ikke forelå dokumentation for at der var tale om en medfødt lidelse, og at Deres ansøgning allerede af denne grund blev afslået. Dette burde derfor være fremgået af begrundelsen for afgørelsen. Det er kritisabelt at dette ikke var tilfældet.

Jeg har gjort Det Sociale Nævn for Nordjyllands Amt bekendt med min opfattelse.

 

b. Sagsoplysning

Det er et grundlæggende princip i forvaltningsretten at den myndighed der skal træffe afgørelse i en given sag, har ansvaret for at sagen er tilstrækkeligt oplyst til at der kan træffes en materielt rigtig afgørelse. Dette princip kaldes officialprincippet.

Officialprincippet indebærer at myndigheden har pligt til at sikre sig dels at myndigheden er i besiddelse af de oplysninger der er nødvendige for at træffe afgørelse i den foreliggende sag, dels at disse oplysninger er korrekte.

Som det fremgår ovenfor, har jeg på baggrund af Ålborg Kommunes og Det Sociale Nævn for Nordjyllands Amts afgørelser og udtalelser i sagen forstået forholdet således at myndighederne lagde til grund at Deres kæbelidelse og tendens til tænderskæren ikke var medfødt idet der ikke forelå dokumentation herfor, og at dette forhold indebar at Deres ansøgning allerede af denne grund blev afslået.

Herefter indebar officialprincippet at Ålborg Kommune og det sociale nævn havde pligt til at sikre at der forelå tilstrækkelige oplysninger til at belyse om Deres kæbelidelse og tendens til tænderskæren var medfødt.

Blandt sagens akter foreligger der flere tandlægelige og lægelige oplysninger som De har indhentet, og som efter min opfattelse mest nærliggende må forstås således at det i erklæringerne lægges til grund at Deres lidelse er medfødt.

Efter Ålborg Kommunes afgørelse af 23. februar 2000 indhentede kommunen en udtalelse af 20. marts 2000 fra kommunens tandlægekonsulent. Denne erklæring indeholdt ikke nogen vurdering af om Deres lidelse var medfødt (eller om der forelå den fornødne årsagssammenhæng), men konstaterede blot – i overensstemmelse med kommunens afgørelse – at det ikke var muligt at yde tilskud til behandlingen af Dem efter servicelovens § 97 idet ’[s]lid, selvom det har været kraftigt, [ikke] falder ( ) ind under loven’.

Jeg må på baggrund af Ålborg Kommunes og det sociale nævns udtalelser i sagen forstå myndighederne således at de ikke er enige i kommunens tandlægekonsulents (juridiske) udtalelse om at slid ikke (under nogen omstændigheder) kunne tænkes omfattet af servicelovens § 97. Myndighederne indhentede ikke i øvrigt specialerklæringer til belysning af sagen, herunder om Deres lidelse var medfødt.

Der var således uoverensstemmelser mellem de specialerklæringer De havde indhentet, og myndighedernes vurdering af Deres sag idet Ålborg Kommune og det sociale nævn ikke mente at det var dokumenteret at Deres lidelse var medfødt. Efter min opfattelse har myndighederne ikke herved argumenteret nærmere for årsagen til at myndighederne havde en anden vurdering. Dette kunne f.eks. være sket ved en henvisning til andre tandlægelige oplysninger der talte imod de erklæringer De havde indhentet. Jeg henviser i den forbindelse til Højesterets domme trykt i Ugeskrift for Retsvæsen 2000, s. 645, og 2001, s. 768.

Hvis der er tvivl om holdbarheden af et væsentligt faktum, hører det med til sagsoplysningen at søge denne tvivl afklaret således at det ved en sædvanlig bevismæssig vurdering kan afgøres om den pågældende oplysning kan lægges til grund for afgørelsen, jf. Kaj Larsen mfl., Forvaltningsret, 2. udgave (2002), s. 449f.

I overensstemmelse hermed havde myndighederne – eftersom de mente at der var tvivl om holdbarheden af de indhentede erklæringers oplysninger om at Deres lidelse var medfødt – efter min opfattelse pligt til at undersøge de pågældende oplysninger. Dette var således et væsentligt faktum i sagen idet Deres ansøgning allerede på dette grundlag blev afslået.

Samlet set er det derfor min opfattelse at oplysningsgrundlaget i Deres tandskadesag ikke var tilstrækkeligt hvilket jeg finder kritisabelt.

På den baggrund har jeg henstillet til det sociale nævn at genoptage sagen med henblik på at der træffes en ny afgørelse.

Det er almindeligt antaget at en part ikke uden særlig hjemmel kan mødes med processuel skadevirkning over for oplysninger som vil være særligt indgribende, belastende, besværlige eller omkostningskrævende for parten at skaffe. F.eks. kan en kommunal aftenskole som har fået overtegnet sit hold til handicapsvømning, ikke kræve at ansøgerne til brug for kommunens prioritering og fordeling af pladserne for egen regning fremlægger en speciallægeerklæring om deres behov for at deltage, jf. Kaj Larsen mfl., Forvaltningsret, 2. udgave (2002), s. 479.

Herefter må myndighederne efter min opfattelse (hvis myndighederne forsat anser det for påkrævet) selv indhente speciallægeerklæring(er) til belysning af spørgsmålet om Deres lidelse er medfødt.

Jeg understreger at jeg herved alene har taget stilling til sagens oplysningsgrundlag. Jeg har således ikke taget stilling til om en dokumentation for at der er tale om en medfødt lidelse, er tilstrækkelig til at De opfylder betingelserne for støtte efter servicelovens § 97, jf. hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11, stk. 1, nr. 3.

 

c. ’Afledte virkninger’

Selv om min undersøgelse er koncentreret omkring forholdene vedrørende begrundelse og sagsoplysning, giver det sociale nævns udtalelser af 15. november 2001 og 19. april 2002 om årsagssammenhæng og afledte virkninger mig grund til nogle bemærkninger.

I udtalelsen af 15. november 2001 anførte nævnet at det ikke havde fundet anledning til at gå nærmere ind i spørgsmålet om hvorvidt der kunne antages at være den fornødne og umiddelbare årsagssammenhæng mellem kæbelidelsen og behovet for tandprotese, og nævnet henviste herved til SM 0-14-98. Nævnet betragtede dog dette som tvivlsomt ’da behandlingsbehovet ikke umiddelbart skyldes kæbelidelsen, men derimod den følgende tendens til tænderskæring’.

I nævnets supplerende udtalelse af 19. april 2002 anførte nævnet endvidere at ’[m]ed hensyn til bemærkningen om, at behandlingsbehovet ikke umiddelbart skyldes kæbelidelsen, men tænderskæren, skal Nævnet henvise til, at Den Sociale Ankestyrelse eksempelvis i SM 0-14-98 har brugt som begrundelse, at der ikke var en umiddelbar årsagssammenhæng mellem behandlingen og skaden. Heraf følger efter Nævnets opfattelse, at afledte virkninger efter Ankestyrelsens praksis ikke var omfattet af anvendelsesområdet for dagældende hjælpemiddelbekendtgørelses § 11’.

Af referatet af omtalte SM 0-14-98 fremgår at sagen drejede sig om en 49-årig mand der led af parkinsonisme, og som i en årrække var blevet behandlet medicinsk for sin sygdom. Ansøgeren søgte om tandbehandling med kroner under henvisning til at han led af mundtørhed som følge af den medicinske behandling af parkinsonismen. Ifølge oplysninger fra egen tandlæge var der siden 1983 observeret en væsentlig nedgang i modstanden, især over for caries, efter det forøgede medicinforbrug med mundtørhed til følge. Den Sociale Ankestyrelse fandt at ansøgeren ikke var berettiget til hjælp til tandbehandling i form af tandproteser som følge af medicinsk behandling efter bistandslovens § 58 (svarende til servicelovens § 97). Ankestyrelsen lagde ved afgørelsen vægt på at der som udgangspunkt ikke var noget principielt til hinder for at yde hjælp efter bekendtgørelse nr. 303 af 10. juni 1988, § 10 (svarende til hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11), i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller kosmetisk vansirende følger af medicinsk behandling. Af referatet fremgår videre:

’Efter praksis er anvendelsesområdet for § 10 imidlertid snævert. Der må derfor stilles krav om umiddelbar årsagssammenhæng mellem behandlingen og skaden, der nødvendiggør protese.

Tilfælde, hvor der kan ydes hjælp efter § 10, vil derfor være sjældne.

 

Ankestyrelsen fandt, at der i dette tilfælde ikke var den fornødne årsagssammenhæng mellem behandlingen og skaden, der nødvendiggjorde protese. Behovet for protesebehandling var opstået som følge af caries, som var en mulig følge af den medicinske behandling, der havde medført mundtørhed.’

Efter min opfattelse kan referatet muligvis læses således at det efter Ankestyrelsens opfattelse ikke bevismæssigt kunne lægges til grund at den omtalte caries var en følge af den medicinske behandling som havde medført mundtørhed, jf. referatets angivelse af ’mulig følge’, og at det var dette forhold der var afgørende for Ankestyrelsens afgørelse.

Jeg henviser endvidere til SM 0-52-92. I denne sag kunne der ydes yderligere hjælp til tandbehandling i et tilfælde hvor der efter afsluttet strålebehandling på hoved og hals tidligere var ydet hjælp til tandbehandling. Ankestyrelsen lagde ved afgørelsen vægt på at de senere (4 år efter strålebehandlingen) opståede tandskader måtte anses for at være en følge af den nedsatte spytsekretion der var en følge af strålebehandlingen.

På den baggrund kan jeg ikke umiddelbart tilslutte mig det sociale nævns opfattelse af at afledte virkninger efter Ankestyrelsens praksis ikke var omfattet af anvendelsesområdet for dagældende hjælpemiddelbekendtgørelse.

 

4. Den Sociale Ankestyrelses manglende realitetsbehandling af Deres sag

Ankestyrelsen anførte i afgørelsen af 1. september 2000 og udtalelsen af 25. januar 2002 til mig om baggrunden for ikke at antage sagen til principiel og/eller generel behandling bl.a. at Ankestyrelsen havde lagt vægt på at vurderingen af hvorvidt det ansøgte behandlingsbehov skyldtes en medfødt anomali eller en lidelse der kunne sidestilles hermed, beroede på en konkret skønsmæssig tandlægelig vurdering.

Jeg har ikke fundet grundlag for at kritisere Ankestyrelsen for at have truffet afgørelse om ikke at realitetsbehandle Deres sag under henvisning til at Deres sag ikke havde principiel eller generel betydning.

 

5. Sammenfatning

Jeg har kritiseret Ålborg Kommunes og Det Sociale Nævn for Nordjyllands Amts begrundelser i afgørelserne af henholdsvis 23. februar 2000 og 4. august 2000.

Jeg har endvidere kritiseret kommunens og det sociale nævns sagsoplysning, og jeg har på den baggrund henstillet til det sociale nævn at genoptage sagen med henblik på at der træffes en ny afgørelse.

For så vidt angår det sociale nævns udtalelser af 15. november 2001 og 19. april 2002 om årsagssammenhæng og afledte virkninger, har jeg udtalt at jeg ikke umiddelbart kan tilslutte mig nævnets opfattelse.

Jeg foretager mig herefter ikke mere i sagen. Jeg beder Dem afvente det sociale nævns fornyede stillingtagen i sagen før De tager stilling til om der er grundlag for at klage til mig.”

Det sociale nævn orienterede mig herefter om at nævnet den 22. januar 2004 havde meddelt A at hun var berettiget til den ansøgte behandling efter reglerne i servicelovens § 97, jf. den dagældende hjælpemiddelbekendtgørelses § 11. Nævnet udtalte at der kunne ydes hjælp hvis behovet for tandbehandling beroede på en medfødt tilstand. Nævnet anså A’s lidelse for at være medfødt.

Jeg meddelte herefter nævnet at jeg ikke foretog mig mere i sagen.